雷诺综合征

流行病学：特发性雷诺综合征的起病年龄多在20～30岁，病因迄今未明。Lewis和Piekering随机调查了122人，发现25%男性和30%女性有雷诺综合征发作史。Taylor和Palmear在1项254名震动机械操作工人的问卷调查中，发现非震动机械操作工人雷诺综合征发病率达5.3%。Olsen和Nielson调查了丹麦哥本哈根一组21～50岁的健康妇女，雷诺综合征发病率高达22%。Heslop报道，从事一般性工作的人，男女性发病率分别为17.6%和8.3%，其中只有约一半病人就医。在瑞典Leppart及其同事对3000名妇女进行随机调查，发现15.6%患有雷诺综合征。综合上述和其他作者的报道，雷诺综合征在女性发病率为11.8%(n=4320)，男性为6.7%(n=1443)，其中大部分生活在寒冷、潮湿的气候中，如丹麦、英国和美国俄勒冈州。Holling认为寒冷和潮湿将增加雷诺综合征的发作次数和严重程度，具体机制不明。

    雷诺综合征女性多于男性，男女比例约为1:10，欧美地区发病率高于我国。

病因：目前关于雷诺综合征的具体发病机制不明，一般认为可能与下列因素有关。

    1.寒冷刺激  相当部分的雷诺综合征病人生活在气候较为寒冷的北欧、北美、英国、中国北方等地，典型的雷诺综合征发作往往是在受到寒冷刺激后，发作的频度和程度也与气候的寒冷程度相关。

    2.精神因素  雷诺综合征的病人中以交感神经兴奋型者居多，有一部分病人在精神高度紧张的情况下也会诱发，可能是因病人血管运动神经中枢处于紊乱状态，使得末梢动脉平滑肌张力增高，对刺激敏感度增加所致。

    3.内分泌因素  雷诺综合征多见于女性，病人症状在经期加重，孕期减轻，因此考虑可能与性激素的分泌水平有关。

    4.职业因素  在长期从事振动性作业(如汽钻、电锯)的工人中间，雷诺综合征的发病率可高达50%，研究表明振动频率在125Hz时，对手指末梢动脉的冲击张力相当大，病理上可出现内膜下层纤维化的表现。此外，在冷冻食品行业的从业人员中，雷诺综合征的发病率也明显增高。

    有相当一部分特发性雷诺综合征病人，在随访中会表现出原发疾病(表1)，这些疾病所引起的肢体远端缺血性改变主要是由动脉硬化或者慢性动脉炎症，局部血栓形成导致末梢动脉闭塞所致，而并非简单的动脉痉挛。

发病机制：雷诺综合征发作时典型的三联征为手指苍白、青紫和潮红。手指苍白主要是由于小动脉强烈痉挛导致毛细血管灌流缓慢，因而皮肤血管内血流减少或缺乏所致；几分钟后由于缺氧和代谢产物积聚使毛细血管可能还包括小静脉稍微扩张，有少量血流入毛细血管，迅速脱氧后引起青紫；肢端血管痉挛解除，大量血液进入扩张的毛细血管，即出现反应性充血，皮色转为潮红；当血流量恢复后，毛细血管灌流正常，发作即停止，皮色恢复正常。

    研究雷诺综合征发作时血管收缩的发病机制已经有一个世纪。雷诺认为雷诺综合征是神经功能异常所引起，但这种理论被Lewis所否定，Lewis在临床上反复用局麻药封闭雷诺综合征患者的自主和体壁神经，但并不能有效地阻止雷诺综合征的发作，他认为雷诺综合征发作是由于局部血管功能缺陷，在寒冷等刺激下血管壁高反应所引发。

    当动脉的收缩力大于经动脉管腔的扩张力，动脉内的血流即终止。Lewis的研究表明，雷诺综合征发作时，指动脉的血流完全中断，导致指动脉血流中断的压力0.667kPa(5mmHg)左右，临床观察表明，引起雷诺综合征发作有2种病理生理机制即动脉闭塞和动脉痉挛。

    闭塞性雷诺综合征患者由于近端动脉闭塞，指动脉腔内扩张力下降，寒冷和情绪刺激所产生的正常血管收缩反应，可使指动脉血流终止，雷诺综合征发作。许多紊乱均可导致小动脉闭塞，其中最常见的原因是动脉粥样硬化和自身免疫结缔组织疾病所伴发的动脉炎。正常人动脉收缩期桡-指动脉压力变化在1.33～2.00kPa(10～15mmHg)，指动脉绝对压力低于4.00kPa(30mmHg)或两指动脉压力差＞2.00kPa(15mmHg)，提示存在显著的弓或指动脉闭塞。容积描记法研究表明：动脉闭塞性病变与动脉寒冷敏感性之间存在着定量的关系，弓和指动脉闭塞导致指动脉腔内压力显著下降的患者，容易发生雷诺综合征。

    动脉痉挛引发的雷诺综合征病理生理机制仍未完全明了，痉挛性雷诺综合征患者没有显著的弓和指动脉闭塞，在室温下指动脉压力正常。动脉造影研究表明，在正常情况下，雷诺综合征患者指动脉无明显的病变，但在寒冷刺激下，指动脉的血流可完全中断。Krahenbahl等研究痉挛性雷诺综合征患者在寒冷刺激下指动脉的血流动力学发现，当温度降至28℃之前，患者指动脉压力降低很少，当温度降至28℃时，痉挛突然发生，指动脉血流中断。

    临床和实验研究表明，痉挛性雷诺综合征患者肾上腺素能神经活力增强。正常人手指寒冷刺激时动静脉分流明显减少，而毛细血管的血流量没有明显的改变，痉挛性雷诺综合征患者在室温和寒冷刺激下，动静脉分流和毛细血管的流量均明显降低，用交感神经阻滞剂后，痉挛性雷诺综合征患者在室温和寒冷刺激下，动静脉分流和毛细血管流量均显著增加。这些研究表明，肾上腺素能神经活力增强可能是痉挛性雷诺综合征病理生理的主要因素。

    血管平滑肌细胞α-肾上腺能受体的改变可能与反复的寒冷刺激有关，这也可能与痉挛性雷诺综合征患者的病理生理机制有关。Keenan和Porter的研究表明，痉挛性雷诺综合征患者循环血小板中，α2-肾上腺能受体水平明显高于闭塞性雷诺综合征患者和正常人，用痉挛性雷诺综合征患者的血清培育正常人的血小板，正常人血小板上的α2-肾上腺能受体水平明显下降，而对照组则没有这种改变，这些研究表明，受体的调控是通过增加细胞受体的合成来进行的，尽管血小板膜上的受体和血管平滑肌上的受体水平在人类仍然需要进一步定量研究，但实验和临床研究则支持二者的直接联系，认为受体水平的改变是众多因素中最根本的导致血管痉挛的异常。

    许多别的因素也被认为参与痉挛性雷诺综合征病理生理过程，如血液黏滞性的改变、异常的血清蛋白、血清中5-羟色胺水平的增高和血管切应力的改变等。最近还有研究认为，血管作用相关肽，诸如钙相关肽、内皮素等也参与痉挛性雷诺综合征的发病，但在大部分患者不是主要因素。

临床表现：多在20～30岁缓慢起病，女性多见，表现间歇性肢端(手指为主)对称性发白、发绀及潮红，寒冷是所有患者的诱发因素。在冬季和居住寒冷地区人群多发，部分患者情感变化时可诱发。发作可分为三期：

    1.缺血期  遇冷后，出现从指趾尖开始并可逐渐扩及手指(脚趾)、手掌(脚掌)的对称性发白、发凉、皮温降低、出冷汗，并伴有麻木、蚁行感和疼痛等感觉障碍症状。体检可有感觉减退。发作频率和持续时间不定，但一般常可持续数分钟～数小时不等。此类发作亦可见于鼻尖和耳廓，系因该处小动脉和毛细血管相继痉挛所致。

    2.缺氧期  仍有皮温降低和感觉减退，肢端呈青紫色或蜡状，界限明显，受压时消失，伴疼痛。一般持续数小时至数天不等。系因毛细血管扩张淤血和缺氧所致。发作时有时一指发绀，另一指却发白，提示缺血、缺氧的并存。

    3.充血期  此期皮温上升，皮色潮红，然后恢复正常。系因动脉痉挛解除，毛细血管供血恢复正常的一种表现。

    部分病人的病情可呈进行性加重，发作频繁，可伴有指趾水肿，常需将手(足)浸入温水中才能制止发作。极少数严重病人可频频发作而无间隙期，指(趾)端出现持续发绀、水疱，甚至营养性溃疡，皮肤变黑并向深部发展和形成干性坏疽。骨和软骨可有轻度萎缩。

鉴别诊断：

    1.手足发绀症   此病多见于女性青春期，呈持续性手套和袜套区皮肤弥漫性发绀色，无间歇性皮色变化。冬天重、夏季轻，下垂重上举轻。皮肤细嫩，皮温低，易患冻疮。一般到25岁左右自然缓解。肢体动脉搏动良好。

    2.冻疮综合征  多见于温度低湿度大的地区，尤其初冬和初春季节，以儿童和青少年女性多见。好发部位在双手、双足、耳、鼻尖。冻疮病人对寒冷敏感，初期手背皮肤红肿，继而出现紫红色界线性小肿块，疼痛，遇热后局部充血，灼痒，甚而出现水疱，形成溃疡，愈合缓慢，常遗留萎缩性瘢痕。本病常连年复发。

    3.网状青斑症  可发生于任何年龄，以女性多见。发生部位多在足部、小腿和腹部，也可累及上肢、躯干、面部。皮肤呈持续网状或斑状紫红色花纹，寒冷或肢体下垂时青紫斑纹明显，温暖或患肢抬高后青紫斑纹减轻或消失。肢体动脉搏动良好。

    4.冷球蛋白血症  本病是一种免疫复合物病。约15%病人以雷诺现象为首发症状，主要表现有皮肤紫癜，为下肢间歇发作的出血性皮损，消退后常留有色素沉着，严重者在外踝部形成溃疡，少数可有肢端坏疽，溃疡也见于鼻、口腔、喉、气管黏膜及耳。约70%病人有多关节痛，50%病人有肾损害，其次有肝脾肿大、神经系统损害等。血中冷球蛋白增高、C₃补体降低，RF阳性、丙球蛋白增高等。

    5.腕管综合征  本征是由于正中神经在腕管内受压迫而引起，主要表现是手指烧灼样疼痛，活动患手后指麻木可解除，手指痛觉减退或感觉消失，鱼际肌肉萎缩。但无间歇性皮肤颜色改变，无对称性。

治疗：

    1.预防发作  注意保暖，包括手足及全身保暖。经常手部按摩，改善肢端循环。保护皮肤，涂搽乳膏防止干裂。应戒烟，避免精神紧张、激动及操作振动机械等诱因。

    2.药物治疗  可选用以下几类药物：①钙离子拮抗药：目前为首选药物。硝苯地平是本病治疗的用药标准，具有扩张周围血管、抗血小板和白细胞作用，20mg口服，3次/d；或用尼莫地平40mg，3次/d，连用2周；②血管扩张剂：如妥拉苏林25～50mg口服，3次/d；烟酸100～200mg口服，3次/d，或静脉滴注；罂粟碱30～60mg口服，3次/d；血管扩张剂可与钙通道拮抗药合用，可使二者用量减少，疗效较好；③地诺前列素（前列腺素），如依前列醇（前列环素）、前列地尔，具有较强的扩张血管和抗血小板聚集作用，对难治者疗效较好，缺点是需静脉用药，且很不稳定。

    3.病情严重和保守治疗无效的病人  可采用交感神经切除术。如上肢病变行上胸交感神经切除术，但有效率低，易复发；下肢病变行腰交感神经切除术，有效率为80%以上，疗效持续时间长。近年有学者行肢端动脉外膜剥离交感神经切除术，对部分患者疗效明显。严重病例可试行血浆交换疗法。

预后：雷诺病经避免寒冷刺激和情绪激动，忌烟，药物和手术治疗，预后较好，可以完全治愈。雷诺征则取决于原发病的治疗效果和预后，由自身免疫性风湿病引起的雷诺现象，一般预后较差。

预防：避免情绪激动、寒冷刺激。要忌烟，尽量减少发作。皮肤要保持清洁，避免创伤。室内保持温暖，定期消毒。若患处有溃疡或坏疽时，应注意皮肤的清洁，必要时配合药物熏洗和外敷。若兼见发热、恶寒、身痛等全身症状时，应及时控制感染和对症治疗。